玉林市城乡居民医疗保险、职工医疗保险须知

 
一、入院及出院流程
入院流程:医生开具入院通知单持入院通知单、身份证、社会保障卡/医疗保险证/医保缴费发票到1号楼二楼收费处缴费持入院通知单入住相应住院科室住院检查、治疗
出院流程:病房医务人员通知出院持预缴款收据、疾病证明、出院记录到1号楼二楼收费处办理结账手续回住院科室领取出院带药、相关资料,护士进行出院指导离院
 
注:1.如入院时未能提供身份证、社会保障卡/医疗保险证/医保缴费发票,于入院3天内尽快提供至入院收费处,以免影响医保报销。
2.新生儿患者:尽快办理出生医学证明、入户手续并购买医保(出生后三个月内),否则不能享受医保报销待遇。
 
 
二、转院、转诊流程
住院期间需办理转院转往统筹区外自治区内住院治疗的
 

门诊诊疗需转院转往统筹区外自治区内住院治疗的
 
注:1、符合统筹地区转诊转院规定条件的职工基本医疗保险参保人员,经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内,或转到自治区外住院发生的医疗费,在上表规定基础上,统筹基金支付比例分别降低5%、10%;未经社会保险经办机构审批的,统筹基金支付比例分别降低10%、15%。
2、城乡居民医保患者因病需转自治区外医疗机构治疗的,原则上由指定的省级三级定点医疗机构诊治并建议转诊转院方可办理区外转诊转院备案手续,不按要求办理备案手续的,基金报销比例降低20%。
3、城乡居民医保患者到统筹地区外自治区内、自治区外探亲、旅游期间突发(急)发病就地住院治疗的,应在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续,逾期或未备案的,基金报销比例分别降低15%、20%。
三、城乡居民医疗保险
(一)参保范围和对象
未参加职工医保的城乡居民(包括原来城镇居民医保和新型农村合作医疗)。
(二)基本医疗保险待遇
参保居民发生的符合城乡居民医保规定的医疗费用,起付标准以下的医疗费用,由个人自行承担,起付标准以上的医疗费用,由统筹基金和个人分别按比例支付(住院使用乙类药品、乙类医疗服务项目及医用材料个人自付比例为15%;使用丙类药品、丙类医疗服务项目及医用材料个人自付比例为30%)。

玉林市城乡居民基本医疗保险待遇一览表

 
定点
医疗
机构
等级
住 院 待 遇 特殊慢性病(规定病种)门诊待遇 住院和特殊慢性病门诊治疗最高支付限额 在校学生意外伤害待遇
起付标准 起付线
以上基金支付比例
起付标准 起付标准以上,最高限额以下,基金支付比例 上年度广西城乡居民人均可支配收入的6倍。 在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的,年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由基金支付80%;需住院治疗的,按住院规定比例支付。
三级(玉林市妇幼保健院) 首次600元
第二次及以上300元
 
60%
 
20元/人.月 55%
温馨提示:1、孕产妇要求提供《计划生育服务手册》才能享受城乡居民医疗保险待遇。
2、新生儿出生后3个月内参保缴费,从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇 。

四、城镇职工医疗保险
(一)参保范围和对象
参加职工基本医疗保险的职工。
(二)基本医疗保险待遇
参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,起付标准以下的医疗费用,由个人自行承担,起付标准以上的医疗费用,由统筹基金和个人分别按比例支付,目前我院年内第一次住院起付线为600元,第二次及以上住院的起付线为300元。
 

统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表

医药费类别 在职人员 退休人员 备注
统筹基金支 付 个人
负担
统筹基金支付 个人
负担
甲类医药费 85% 15% 90% 10%  
乙类医药费 75% 25% 80% 20% 包括血液制品
丙类医药费 ﹤5000元 65% 35% 70% 30%  
≧5000元 50% 50% 55% 45% 包括可单独收费的医用材料(含体内置换材料)、单项医疗服务项目
 

 
(三)门诊特殊慢性病待遇
经批准享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员,在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,在职人员统筹基金支付70%,退休人员统筹基金支付75%。统筹基金起付标准为100元/人·月,从符合统筹基金支付总额中扣除。
  
(四)生育保险
1、生育、计划生育手术医疗费用支付标准表(以下费用支付均需要符合计划生育政策)


项目内容 女职工 男职工配偶为无业人员yuyuan员
医疗费支付标准(元) 医疗费支付标准(元)
顺产 3000 1500
难产 4000 2000
多胞胎顺产 4000 2000
多胞胎难产 5000 2500
怀孕未满4个月流产的 800 400
怀孕满4个月流产的 1500 750
放置宫内节育器 200
 
100
取出宫内节育器 200
 
100
输卵管结扎手术 1000
 
500
输卵管结扎复通手术 1500
 
750
输精管结扎手术
 
1000
输精管结扎复通手术
 
1500
 

注:表中顺产、难产、流产的医疗费支出标准均含产前检查费。

2、生育险报销
到参保地社会保险经办机构办理报销审批手续,所需的证件资料如下:
①生育住院报销:参保人身份证、计划生育手册、出生医学证明、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结或出院记录;如果申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的,除上述规定的材料外,需提供结婚证、配偶身份证及无工作证明(由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具)。
②流产或者引产报销需身份证 、结婚证、如是带环受孕的需提供放环证明或医师签字盖章的疾病证明、如属医学原因需要做流产手术的需提供相应的病历证明及手术前的B超检查报告、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结或出院记录,如门诊手术需提供门诊发票,门诊清单及门诊病历资料。
③放环或者取环、结扎或结扎复通报销需身份证、医生签字盖章的疾病证明和病历资料、门诊手术需提供门诊发票,门诊清单及门诊病历资料。
温馨提示:1、上述所需提供的证件和资料均需原件及复印件;2、医疗费用发生六个月内办理报销;3、报销时要提供参保人银行卡号码。
 
(五)人血白蛋白注射液进入医保报销范围的标准
限工伤保险或以下适应症之一伴低蛋白血症,且血浆蛋白(一般指白蛋白)低于30g/L时用:1.脑出血、脑梗引起的急性颅内高压抢救;2.重度肝硬化腹水抢救使用;3.严重的烧伤、烫伤抢救;4.严重感染合并多系统衰竭;5.肾病综合症;6.呼吸衰竭或严重肺水肿。

 

 

             玉林市妇幼保健院按病种收费具体病种及个人自付标准表

 

序号 临床专业 病种序号 主要诊断 主要操作/治疗方式 三级医疗机构收费标准(元)  三级医疗机构职工医保个人自付金额(元)  三级医疗机构居民医保个人自付金额(元) 备注  
1 内分泌、营养及代谢疾病 29 甲状腺良性肿瘤 甲状腺部分切除术 9500 2375 3800    
2 内分泌、营养及代谢疾病 31 甲状腺肿瘤 甲状腺腺瘤摘除术 9652 2413 3861    
 
3 眼和附器疾病 37 上睑下垂(单侧 ) 上睑提肌缩短上睑下垂矫正术 5700 1425 2280    
4 37 上睑下垂(双侧) 上睑提肌缩短上睑下垂矫正术 8550 2137 3420    
5 眼和附器疾病 38 上睑下垂(单侧 ) 额肌筋膜瓣悬吊上睑下垂矫正术 4750 1187 1900    
6 38 上睑下垂(双侧) 额肌筋膜瓣悬吊上睑下垂矫正术 7125 1781 2850    
7 眼和附器疾病 39 上睑下垂(单侧 ) 颞筋膜悬吊上睑下垂矫正术 4750 1187 1900    
8 39 上睑下垂(双侧) 颞筋膜悬吊上睑下垂矫正术 7125 1781 2850    
9 口腔、颌面疾病 70 甲状舌管囊肿 甲状舌管囊肿切除术 7838 1959 3135    
 
10 呼吸系统疾病 77 社区获得性肺炎   6299 1575 2520    
 
11 呼吸系统疾病 83 支原体肺炎   3382 845 1353    
12 消化系统疾病 179 急性单纯性阑尾炎 阑尾切除术 6232 1558 2493    
 
13 消化系统疾病 180 急性单纯性阑尾炎 经腹腔镜阑尾切除术 7600 1900 3040    
 
14 消化系统疾病 182 腹股沟疝(单侧) 腹股沟疝修补术 5510 1377 2204    
 
15 182 腹股沟疝(双侧) 腹股沟疝修补术 6460 1615 2584    
 
16 消化系统疾病 183 下肢静脉曲张(单侧) 大隐静脉高位结扎+剥脱术 6175 1544 2470    
 
17 183 下肢静脉曲张(双侧) 大隐静脉高位结扎+剥脱术 7125 1781 2850    
 
18 消化系统疾病 190 腹股沟疝 无张力腹股沟疝修补术 7125 1781 2850    
 
19 消化系统疾病 191 血栓性外痔 血栓性外痔切除术 3781 945 1512    
20 消化系统疾病 194 肛裂 肛裂切除术 4038 1009 1615    
21 消化系统疾病 210 先天性巨结肠 经腹腔镜先天性巨结肠切除术 8436 2109 3374    
22 消化系统疾病 211 先天性幽门肥厚性狭窄 幽门环肌切开术 14982 3745 5993    
23 消化系统疾病 212 先天性幽门肥厚性狭窄 经腹腔镜幽门环肌切开术 11400 2850 4560    
24 消化系统疾病 213 急性肠套叠 肠扭转肠套叠复位术 11267 2817 4507    
25 肾脏和泌尿道疾病 230 尿道下裂 尿道下裂Ⅰ期成形术 7980 1995 3192    
26 男性生殖系统疾病 237 精索静脉曲张(单侧) 精索静脉曲张高位结扎术 4750 1187 1900    
27 237 精索静脉曲张(双侧) 精索静脉曲张高位结扎术 5700 1425 2280    
28 男性生殖系统疾病 238 精索静脉曲张(单侧) 经腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术 5700 1425 2280    
29 238 精索静脉曲张(双侧) 经腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术 6650 1662 2660    
 
 
30 男性生殖系统疾病 239 睾丸鞘膜积液(单侧) 睾丸鞘膜翻转术 4275 1069 1710    
31 239 睾丸鞘膜积液(双侧) 睾丸鞘膜翻转术 5225 1306 2090    
32 女性生殖系统疾病 243 子宫腺肌病 经腹子宫腺肌病灶切除术 14250 3562 5700    
33 女性生殖系统疾病 245 卵巢良性肿瘤(单侧) 经腹单侧卵巢囊肿剥除术 10450 2612 4180    
34 245 卵巢良性肿瘤(双侧) 经腹单侧卵巢囊肿剥除术 11400 2850 4560    
35 女性生殖系统疾病 247 卵巢良性肿瘤 经腹单侧卵巢切除术 10165 2541 4066    
36 女性生殖系统疾病 249 输卵管妊娠 经腹单侧输卵管切除术 9500 2375 3800    
37 女性生殖系统疾病 251 输卵管妊娠 经腹单侧输卵管开窗术 11400 2850 4560    
38 女性生殖系统疾病 255 子宫平滑肌瘤 经阴道全子宫切除术 11400 2850 4560    
39 女性生殖系统疾病 256 子宫平滑肌瘤 经腹子宫次全切除术 13234 3308 5294    
40 女性生殖系统疾病 262 宫颈癌 经腹全子宫切除术 16150 4037 6460    
 
41 妊娠、分娩和产褥期疾病 266 计划性剖宫产(单胎) 子宫下段剖宫产术 5700 1700 2700    
 (由生育基金支付,所有级别医院均为此限额)  
42 妊娠、分娩和产褥期疾病 268 胎膜早破(足月)行阴道分娩 单胎顺产接生 4342 1342 1737    
(由生育基金支付,所有级别医院均为此限额)  
43 新生儿、孕期导致的婴儿疾病 269 母婴ABO血型不合溶血病   7600 1900 3040    
44 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 304 先天性肌性斜颈 肌肉松解术 5938 1484 2375    
45 皮肤、皮下组织、乳腺疾病和烧伤 315 急性乳腺炎 乳房浅表脓肿切开引流术 4750 1187 1900    
46 皮肤、皮下组织、乳腺疾病和烧伤 316 急性乳腺炎 乳房深部脓肿切开引流术 4750 1187 1900    
47 皮肤、皮下组织、乳腺疾病和烧伤 317 乳腺良性肿瘤 乳腺肿物切除术 5700 1425 2280    
48 皮肤、皮下组织、乳腺疾病和烧伤 318 乳腺癌(单侧) 乳腺肿物切除术 14250 3562 5700    
49 318 乳腺癌(双侧) 乳腺肿物切除术 21375 5344 8550    
50 皮肤、皮下组织、乳腺疾病和烧伤 319 乳腺癌(单侧) 乳腺癌根治术(Halsted) 16388 4097 6555    
51 319 乳腺癌(双侧) 乳腺癌根治术(Halsted) 24581 6145 9832    
52 中医 8 盆腔炎(盆腔炎性疾病后遗症) 妇科 4551 1138 1820    
 





 

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