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玉林市妇幼保健院     玉林市妇女儿童医院

门诊检验、检查报告单补发申请表
 
患者填写
姓名:           性别:    身份证号:                       门诊卡号:           
于         年     月     日在贵院            科就医,就诊后做过如下检查、检验:
□染色体;□B超、□心电图、□X线;□病理;□其它                             
                                                                            。
现因 □遗失    □其它原因                             ,申请补发。
申请人签名:                 
申请日期:        年     月     日
注:如委托他人办理,则还须提供委托书及委托人、受委托人的身份证原件及复印件。
 
检验、检查报告补发申请授权委托书
患者          委托           做为本次检验、检查报告补发申请代理人,代理申请补发本人所需的相关检验、检查报告资料。
患者签名:        (右拇指印)    委托代理人签名:       (右拇指印)
患者联系电话:                     委托日期:      年    月    日
 
服务总台
资料审核者签名:                   
        年     月     日
 
办理结果
□已补发              □其它                               
办理人签名:                                  申请人签名:               
       年     月    日
注:1.如需盖病历复印专用章,请持报告单到信息科办理;2.补发科室于每月10号前将此表统一交至一楼服务总台保管。
图片(联系电话)

来信请寄:广西玉林市玉州区二环北路西碧桂园对面派驻玉林市卫计委纪检组(收)
邮编号码:537000
来访请到:玉林市纪委驻市卫计委纪检组信访室(广西玉林市玉州区二环北路西碧桂园对面市卫计委办公楼1楼)
举报电话:(0775)2808169
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